Myélopathies cervicales

, par  Christophe Nuti, François Vassal, Jacques Brunon , popularité : 10%
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*II- CHIRURGICAL

Le choix de la technique sera guidé par l’analyse des signes cliniques et de l’imagerie médicale préopératoire, en fonction desquels sera pratiquée soit une voie antérieure réalisée dans près de 85% des cas par les neurochirurgiens européens francophones, soit une voie postérieure réalisée dans 15% des cas soit une voie combinée réalisée de façon exceptionnelle (13).

**1. La décompression médullaire par voie antérieure (voir : 74)

Décrite à partir des années 1950, aux Etats-Unis par Smith et Robinson (85) et en Europe par Dereymaker et Mulier (23), cette technique s’est généralisée à partir des années 1970 grâce aux travaux de Cloward (18) et Verbiest (93) au point de devenir l’intervention de routine dans la grande majorité des cas. Aux discectomies élargies proposées par ces auteurs sont venues s’ajouter les techniques de somatotomie médiane ou antérolatérale.
Le rachis cervical est abordé par voie antéro-latérale. L’incision cutanée est horizontale dans un pli du cou pour une décompression limitée à un ou deux étages, oblique le long du bord antérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien pour une décompression plus étendue. Après section des plans sous cutanés et du muscle peaucier, l’aponévrose cervicale moyenne est incisée le long du bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien, puis le rachis est abordé dans l’espace compris entre la gaine vasculaire qui est refoulée en dehors et la gaine viscérale qui est refoulée en dedans. Habituellement, aucun sacrifice musculaire ou vasculaire n’est réalisé ; il peut être parfois nécessaire de lier l’artère thyroïdienne supérieure et/ou le muscle omo-hyoïdien. Dans les abords du rachis cervical inférieur du côté droit, l’écartement doit être modéré pour ne pas entraîner de lésion par étirement du nerf récurrent dont le trajet correspond approximativement à la bissectrice de l’angle formé par l’artère thyroïdienne inférieure et l’axe oeso-trachéal. Pour cette raison, certains auteurs utilisent une voie gauche où le nerf récurrent, plus interne, est moins exposé.

1.1. La discectomie avec ou sans greffe (voir : 74)

Après contrôle radiologique de l’étage visé, le ligament longitudinal antérieur est incisé en utilisant un bistouri, puis le disque est partiellement excisé en utilisant des curettes et des rongeurs fins. A ce stade, on recourt au microscope opératoire. Après mise en place d’un écarteur inter-somatique, on pratique l’ablation complète du disque en laissant les plaques cartilagineuses en place. S’il existe un séquestre expulsé dans l’espace extradural à travers une brèche du ligament longitudinal postérieur, celui-ci peut être partiellement réséqué pour accéder à la totalité du fragment expulsé.
La résection des ostéophytes est réalisée à la demande avec des rongeurs de taille adaptée en s’aidant éventuellement d’une fraise rotative à mèche diamantée sous contrôle du microscope opératoire et de l’amplificateur de brillance. On peut effectuer dans le même temps et par la même voie une uncusectomie par ablation des 5 mm postérieurs de l’uncus. La résection est menée de dedans en dehors avec une fraise rotative de 5 mm et en s’aidant de micro-curettes. Le respect des deux tiers antérieurs de l’uncus met à l’abri d’une lésion de l’artère vertébrale et d’une instabilité post-opératoire.
A ce stade de l’intervention, , selon certains auteurs un contrôle per-opératoire sous amplificateur de brillance peut être réalisé après injection in situ de produit de contraste (épidurographie) pour évaluer la qualité de la résection disco-ostéophytique et réaliser la cas échéant une correction immédiate en cas de décompression insuffisante (37).
Ce type de discectomie "élargie" peut être pratiquée sur plusieurs étages, habituellement un à trois. Une greffe intersomatique complémentaire peut être réalisée. Celle-ci a pour objectifs d’éviter un pincement discal à l’origine de la fermeture des foramens intervertébraux (trous de conjugaison) et de prévenir une éventuelle cyphose post-opératoire. Toutefois, l’analyse de la littérature ne montre pas de différence significative sur le plan clinique entre les séries avec ou sans greffe (28). La "meilleure" greffe (i.e., celle qui permet d’obtenir le meilleur taux de fusion) est l’autogreffe iliaque tricorticale mais la morbidité liée à la prise du greffon (83) conduit le plus souvent à l’utilisation d’allogreffes, de xénogreffes ou de cages intersomatiques comblées avec des substituts osseux (figure 16). Certains auteurs ont pour habitude de réaliser systématiquement une ostéosynthèse antérieure complémentaire, associée à la greffe intersomatique. Cette technique semble permettre une meilleure restauration de la hauteur discale et de la lordose à l’étage opéré, ainsi qu’un taux de fusion supérieur. Cependant là encore, les études comparatives n’ont pas réussi à démontrer d’impact clinique significatif en faveur des groupes de patients traités par greffe intersomatique plus ostéosynthèse versus greffe seule (87). En cas d’instabilité, qui peut s’observer en cas de lésions dégénératives très avancées, une ostéosynthèse antérieure complémentaire peut être associée à la greffe inter-somatique.
La pratique des neurochirurgiens européens francophones est extrêmement variable et repose plus sur l’habitude, les convictions personnelles, l’école et la tradition, que sur une différence significative des résultats (14) : près de 35% n’effectuent pas de greffe, 26% une greffe sans ostéosynthèse, 17% placent la greffe dans une cage pour en améliorer les propriétés mécaniques et 15% réalisent une greffe associée à une ostéosynthèse.

1.2. L’intervention de Cloward (voir : 18-19)

Une fois la discectomie et l’abrasion des ostéophytes réalisées, la largeur du plateau vertébral est mesurée à l’aide d’une jauge de profondeur. Une mèche de 12 à 18 mm de diamètre, choisie en fonction de la morphologie du patient -le plus souvent 14 ou 16 mm- et munie d’une butée réglée à la largeur du plateau vertébral permet de forer un trou circulaire d’un diamètre correspondant à cheval sur l’espace intervertébral, entamant les plateaux vertébraux adjacents. Le forage de ce trou permet d’enlever en totalité et sans risque les bords postérieurs des plateaux vertébraux siègent de la prolifération ostéophytique. Une tréphine d’un diamètre légèrement supérieur permet de tailler le greffon iliaque dont le diamètre extérieur est égal au diamètre intérieur du trou inter-vertébral ; ainsi le greffon s’encastre de façon parfaite dans le logement réalisé. Toutefois, et c’est la principale limite de cette technique, l’épaisseur de la crête iliaque, où est prélevé le greffon, est souvent inférieure à la largeur de l’espace inter-vertébral, le greffon se trouvant ainsi souvent trop "court".

1.3. La somatotomie médiane (voir : 76)

La voie d’abord est classique jusqu’à la face antérieure des corps vertébraux dont il faut réaliser la somatotomie (77).
Deux techniques sont alors possibles : (i) si les disques sont encore présents, il faut pratiquer un abord intersomatique classique avec résection des disques aux extrémités de la zone à décomprimer ; (ii) si la dégénérescence arthrosique déforme la face antérieure de la colonne avec des ostéophytes antérieurs, parfois asymétriques, le repérage des limites de la tranchée cervicale est plus difficile. Dans ce dernier cas, les disques inter-vertébraux sont généralement complètement affaissés rendant l’abord trans-discal impossible. On pratique alors un abord trans-corporéal médian à la fraise coupante au début, puis à la fraise diamantée jusqu’à proximité du ligament vertébral commun postérieur.
La somatotomie est commencée à la pince gouge, puis à la fraise mécanique sur une largeur de 10 mm jusqu’à la corticale postérieure qui est enlevée au rongeur de 1 à 2 mm d’épaisseur. Au contact de la dure-mère, la somatotomie est élargie jusqu’à 12 ou 14 mm. Pour obtenir une décompression médullaire satisfaisante, l’ensemble des barres disco-ostéophytiques pré-médullaires traumatisantes doit être réséqué. La résection osseuse intéresse également les plateaux des vertèbres adjacentes à la tranchée osseuse. De même, le ligament longitudinal postérieur doit être réséqué chaque fois que possible mais son adhérence à la dure mère peut rendre ce geste difficile.
En fin d’intervention, la ré-expansion du fourreau dural et de la moelle épinière apparaît nettement, comme après une laminectomie cervicale. La tranchée osseuse a une forme de queue d’aronde, plus large en arrière -au contact de la moelle épinière- qu’en avant. De part et d’autre, la portion latérale des corps vertébraux -au niveau des uncus- est respectée pour maintenir la stabilité rachidienne. L’étendue en hauteur de la somatotomie est choisie en fonction des explorations radiologiques pré-opératoires, essentiellement l’IRM. 
Pour la majorité des auteurs, la tranchée osseuse est comblée par une autogreffe iliaque ou péronière (éventuellement associée à une ostéosynthèse) qui prévient le risque de cyphose post-opératoire. Comme pour les discectomies, les pratiques sont variables : 18% des neurochirurgiens européens n’utilisent pas de greffe, 16% utilisent une greffe encastrée sans ostéosynthèse et 66% une greffe encastrée associée à une ostéosynthèse. La greffe ne semble pas nécessaire si l’on a pris la précaution de respecter les uncus et si l’on réalise une rééducation active des muscles de la nuque (91) (figure 14).
scanner post-opératoire après somatotomie médiane longitudinale sans greffe, noter l'étendue de la décompression myélo-radiculaire {PNG}