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VII. METHODES LESIONELLES

Sont considérées ci-après, dans leurs grandes lignes, les techniques lésionnelles faites par la voie percutanée transovale de Hartel (Figure 18) [2] et par méthode radiochirurgicale (Figure 19) [29]. Entre thermorhizotomie, compression par ballon, injection de glycérol, ou encore radiochirurgie, le choix est encore de facto fonction de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

Figure 18 : Approche percutanée du trijumeau par la voie trans-ovale de Hartel

A. Contrôle radiologique de la trajectoire
Sous brève anesthésie générale IV, généralement au propofol, le trocart traverse successivement la joue, la fosse ptérygo-maxillaire, puis le foramen ovale, jusqu’en situation rétro-gasserienne dans le Cavum de Meckel et sa citerne trigéminale. Sur le contrôle radiologique de profil, l’extremité du trocart doit être placée au niveau de l’entrecroisement de la ligne du clivus et de l’arête pétreuse, c.a.d. ne pas dépasser du Cavum de Meckel. La trajectoire doit être contrôlée par radioscopie pour éviter les fausses-routes, d’arrière en avant vers : le foramen jugularis, la carotide sous-pétreuse, la carotide au foramen lacerum, l’apex orbitaire à travers la fissure orbitaire inférieure puis la carotide juxta clinoïdienne à travers la fissure orbitaire supérieure.

Figure 18 : Approche percutanée du trijumeau par la voie trans-ovale de Hartel
B. Dissection anatomique de la voie transjugoforaminale ovale (du côté droit)
Sur ce spécimen anatomique dont les vaisseaux ont été injectés au latex coloré, est visible le trajet du trocart jusqu’au plexus triangulaire, à travers le foramen ovale [2]. Les dangers anatomiques rencontrés sont le canal de Stenon, l’artère maxillaire interne et ses branches, le tube d’Eustache, et surtout la carotide interne à la base du crâne.

Figure 19 :
Radiochirurgie stéréotaxique

Cette figure montre les deux cibles possibles de la radiochirurgie stéréotaxique unidose, i.e. en une seule séance, sur des coupes transversales du tronc cérébral en séquence T2 haute résolution. A gauche : cible au niveau de la TREZ (Trigeminal Root Entry Zone) ; à droite : cible au niveau de la portion cisternale de la racine. La cible considérée comme la moins dangereuse est la cible cisternale, plus distante du tronc cérébral. Cercle jaune : courbe d’isodose de 80Gy, cercle rouge : courbe d’isodose de 30Gy.

1. Thermorhizotomie percutanée, rétrogassérienne au niveau du plexus triangulaire (Figure 20a)

Figure 20 :
Méthodes lésionnelles percutanées

Figure 20(a) :
Thermorhizotomie rétrogasserienne au plexus triangulaire

Après traversée du foramen ovale, l’extrémité dénudée de l’électrode est placée au niveau du plexus triangulaire où existe une bonne somatotopie des fibres selon leur provenance : V3, V2, V1. La bonne position au niveau des fibres correspondant à la trigger-zone est vérifiée par l’évocation de paresthésies à la stimulation électrique, le patient étant éveillé. Puis la thermocoagulation est faite sous brève AG IV., jusqu’à obtenir une analgésie (testée par la piqure d’épingle) sans perte complète de la sensibilité au tact ni abolition du réflexe cornéen (testé par mèche de coton).

Mise au point par Sweet [51] à la suite de Kirschner [16], cette technique repose sur le fait qu’une température de 65° à 75° appliquée de quelques secondes à quelques minutes est capable d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète du territoire opéré. La somatotopie des fibres rétrogassériennes permet de placer l’électrode de telle sorte que la thermocoagulation n’atteigne que les fibres correspondant au territoire douloureux. L’électrode est introduite à travers la joue et le foramen ovale selon la voie de Hartel, puis poussée postérieurement jusqu’à l’aplomb du bord supérieur du rocher, avec contrôle radiologique, sous brève anesthésie générale intraveineuse, le plus couramment au Propofol (en bolus). C’est, le plexus triangulaire rétrogassérien, qui est la meilleure cible pour réaliser la thermolésion [36].

Sur le plan technique le point d’entrée dans la joue est à 30 mm latéralement à la commissure labiale. Le trocard est ensuite dirigé dans une direction supérieure et médiale à une intersection imaginaire de deux points de repère anatomique externe : l’un à 35 mm en avant du tragus sur la ligne orbito- méatale, l’autre au niveau du bord médial de la pupille (Figure 21).

Figure 21 :
Thermocoagulation chez une patiente affectée d’une névralgie trigéminale droite secondaire à une sclérose multiloculaire. Illustration de la voie percutanée de Hartel. La procédure est faite sous contrôle radioscopique de profil. En a : repéres cutanés. En b : introduction du trocard à travers la joue ; l’index de l’opérateur est placé à la face interne de la joue pour éviter qui la pointe du trocard ne perfore la muqueuse. En e : trocard en place, le mandrin ayant été remplacé par la thermo-électrode.

Le patient étant éveillé, la bouche est ouverte et le doigt de l’opérateur appliqué sur la muqueuse de la joue jusqu’au palais dur. Le processus ptérygoïdien peut être ressenti, juste derrière les molaires, sachant que le foramen ovale (FO) est situé au-dessus du processus ptérygoïde. La progression du trocard vers le FO est suivie sur des vues latérales fluoroscopiques. La vue sous-mentonnière dans l’axe du FO peut être utile lors de la phase d’apprentissage, spécialement afin d’éviter une fausse-route vers le Foramen Lacerum et la Carotide Interne. Lors du passage du FO se produit une contraction musculaire du masséter, caractéristique. Puis le trocard est passé à travers le ganglion trigéminal de Gasser, jusqu’au niveau du plexus triangulaire. Il s’agit là en effet de l’endroit optimal pour créer une lésion topographique sélective rétrogassérienne (Figure 22).

Figure 22 :
Système trigéminal sur une dissection anatomique de Klingler (A) et sa projection sur la radiographie du crâne en vue latérale (B). V1 : nerf opthalmique, V2 : nerf maxillaire, V3 : nerf mandibulaire. GG : ganglion de Gasser, TP : plexus triangulaire, R : racine. L’astérisque indique la pointe denudée de l’électrode (sur les 6 mm distaux), localisée au niveau du plexus triangulaire c.à.d. en position immédiatement rétrogasserienne). Noter la somatotopie des fibres selon les trois divisions du nerf trijumeau.

Le repère de la position adéquate de l’extremité du trocard est l’intersection, sur la vue latérale de la radiographie, de la ligne clivale et de l’arête supérieure du rocher, et jusqu’à 3 mm au-dessus (Figure 23).

Figure 23 :
A) Méthode de détermination de l’angle pétroclival (PCA) sur la radiographie du crâne en vue latérale. Cet angle est formé par la ligne clivale (C) et la ligne pétreuse supérieure (SPL). La portion denudée de l’électrode doit être située au delà de la ligne C, mais jusqu’à un maximum de 3 mm.
B) Méthode de détermination de la situation en hauteur de l’extrêmité de l’électrode (h) à partir de la ligne orbito-méatale (MAE). La distance h est généralement entre 15 et 13 mm. A noter que les fibres correspondant à la division V1 sont en situation supéromédiale, celles correspondant à la division V3 inférolatérale et celles correspondant à la division V2 entre les deux.

La vérification physiologique de la position de l’extrémité de l’électrode au niveau des fibres correspondant à la zone-gâchette est faite par électrostimulation, le mandrin du trocard étant remplacé par la thermo-électrode. Dans notre procédure [31, 46] un courant de 5 Hz (à l’intensité – seuil de 0,2 +/- 0,1 V) est utilisé pour provoquer non seulement des paresthésies (perçues par le patient, étant éveillé), mais aussi des réponses musculaires au niveau de la face, à type de réflexes trigémino-faciaux, (réponses qui peuvent être observées par l’opérateur, le patient étant encore endormi). Ces réponses peuvent siéger au niveau de l’orbicularis oculi, lorsque l’électrode est dans les fibres du V1, du levator labii et de l’orbicularis oris dans les fibres du V2, de l’orbicularis oris et du mentonnier dans les fibres du V3. Au niveau du plexus triangulaire, les fibres du V3 (mandibulaires) sont en position inférolatérale, celles du V2 (maxillaires) intermédiaire, et celles du V1 (ophtalmiques) supéro-médiane. Important, la survenue de réponses masticatrices (directes) pour une stimulation électrique à intensité faible (< 0,5 V) indiquerait une électrode (trop) proche de la racine motrice.

Au total, en raison de la somatotopie des fibres, l’extrémité de l’électrode doit être placée d’autant plus haut que l’on souhaite atteindre les fibres du V2 puis du V1. En effet les corrélations clinico - radiologiques montrent que l’emplacement des fibres du V1 dans le plexus triangulaire est supéromédial, celui des fibres du V3 inféro-latéral et du V2 au milieu [36, 46]. C’est ainsi que, habituellement, lorsque la pointe de l’électrode est située à l’aplomb du clivus sur la radiographie latérale, la stimulation entraine des effets dans la division maxillaire (V2) ; lorsque l’électrode est poussée (légèrement) plus haut la stimulation atteint les fibres de la division ophtalmique (V1), et lorsque l’extrémité de l’électrode est retirée au dessous de clivus, c’est la division mandibulaire (V3) qui est ciblée.

La mise en place finale de l’électrode est ajustée jusqu’à ce que les paresthésies évoquées correspondent avec la région douloureuse et particulièrement sa zone de déclenchement. Il est important de reproduire le modèle douloureux trigéminal du patient par la stimulation, avant d’effectuer la thermo-coagulation.
L’électrode étant considérée en bonne place, un premier test thermo-lesionnel est effectué à une basse intensité (+ / - 60 °C) pendant seulement 10 à 15 secondes, afin de vérifier la situation de l’effet de thermolésion.

Si l’hypoesthésie (légère) parait bien centrée sur la zone-gâchette, la thermocoagulation thérapeutique est alors entreprise.

Celle-ci est faite sous AG par bolus de Propofol, mais suffisament légère pour pouvoir vérifier le reflexe cornéen, (testé en continue à la mèche de cotton) pendant une durée de 30 à 60 secondes, à une température de 60 oC à 70 oC. Si le réflexe cornéen diminue ou disparaît, la tentative de thermolésion est immédiatement arrêtée. Les lésions sont généralement réalisées avec une température de 60 °C en début de procédure, puis avec des intensités supplémentées de 5 °C jusqu’à l’obtention de l’effet hypoesthésiant désiré, sans dépasser les 75 °C. Le plus souvent plusieurs lésions sont nécessaires, avec réveil du patient entre chaque application pour vérifier l’effet obtenu.

Une fois que la procédure est considérée comme terminée, le patient est pleinement éveillé, et un examen sensoriel détaillé est effectué tout le long de la face. Pour nous, le critère pour une efficacité à la long-terme de la thermocoagulation est l’obtention d’une analgésie à la piqûre, avec une hypoesthésie tactile nette, mais sans perte complète de la sensibilité tactile ni altération de la sensibilité cornéenne bien centrée sur la zone-gâchette et couvrant la totalité du territoire névralgique.

La revue de la littérature a été faite sur 10 séries, totalisant 7483 patients, suivis avec un recul de 3 à 26 ans en moyenne selon les séries (moyenne 9 ans) [14, 43, 46]. Cette revue fait état d’une sédation immédiate dans 94 % des cas en moyenne (de 81 à 99% selon les séries) et du maintien de l’efficacité à long terme dans 60,4% des cas (de 20 à 93% selon les séries). La Figure 10 est donnée à titre illustratif. Les principaux effets secondaires et complications neurologiques étaient les suivants : hypoesthésie faciale (5 à 98 % des cas selon les séries) et déficit masticateur (4 à 24%) pour les premiers, kératite (1 à 8 %) et dysthésies pénibles / anesthésie douloureuse (0,8 à 7 %) pour les secondes. La mortalité rapportée est de 1 ‰, par effraction de la carotide.

Dans la série de 2800 patients des auteurs, suivis avec un recul allant jusqu’à 28 ans pour les plus anciennement traités (17 ans en moyenne) [43], le taux de récidives s’est élevé à 7 %. Ce taux relativement faible a été obtenu au prix d’une hypoesthésie marquée du territoire névralgique dans la quasi-totalité des cas. Cette hypoesthésie était gênante (avec dysesthésies) dans 5 % des cas et s’accompagnait d’un syndrome d’anesthésie douloureuse dans 3 % des cas.

Délicate à réaliser, la thermocoagulation rétrogassérienne, lorsqu’elle est faite avec précision, permet une analgésie durable, et de la seule zone douloureuse. Elle n’a pas de contre-indication d’âge ; beaucoup de séries comportent nombre de patients nonagénaires. Cette technique est très opérateur-dépendante ; elle requiert un entrainement spécifique pour éviter effets secondaires indésirables et a fortiori complications et séquelles.

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