Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales

, par  Andreï BRINZEU, Emile SIMON, George GEORGOULIS, Marc SINDOU , popularité : 64%

3. Injection de glycérol percutanée, dans la citerne trigéminale. (Figure 20c)
Méthodes lésionnelles percutanées {JPEG}

Fig. 20(c) :
Neurolyse par injection de glycérol dans la citerne trigéminale

Après transversée du foramen ovale, l’extrémité de l’aiguille est placée dans la citerne trigéminale à l’intérieur du Cavum de Meckel. Il s’en suit une émission de liquide cérébro-spinal. Une injection de produit de contraste iodé doit s’assurer que aiguille est située dans la citerne trigéminale elle-même. Puis une solution du glycérol est injectée, le patient étant éveillé, jusqu’à l’obtention d’une hypoesthésie (légère) dans le territoire des douleurs trigéminales. Le danger de cette méthode est la diffusion de la substance neurotoxique aux citernes de voisinage.

Le traitement névralgique du trijumeau par neurolyse au glycérol du ganglion de Gasser naquit d’une découverte fortuite. Depuis les années 1950, Leksell et son équipe traitaient la névralgie faciale par irradiation stéréotaxique du ganglion de Gasser par un rayonnement gamma. Pour faciliter le repérage radiologique de la cible, était injecté dans la citerne trigéminale un produit opaque dilué dans du glycérol. Il fut alors observé que cette seule injection pouvait faire céder les crises douloureuses paroxystiques. Aussi, Hakanson proposa-t-il de traiter la névralgie du trijumeau par une injection seule de glycérol dans la citerne trigéminale [11].

La procédure est la suivante : le malade est installé en position assise, tête fléchie. Un trocart est introduit sous anesthésie locale dans le foramen ovale, puis poussé sous contrôle radiographique jusque dans la citerne trigéminale. Dès que l’extrémité du trocart est en place, ce qui se traduit par une émission de liquide céphalorachidien, est injecté un produit de contraste (la métrizamide). Après cette cisternographie le produit de contraste est vidangé, puis du glycérol est injecté par petites doses jusqu’à l’obtention d’une hypoesthésie satisfaisante dans le territoire douloureux ; la dose totale de glycérol est en règle de 0,2 – 0,4 ml.

D’après la revue de la littérature, totalisant 1310 cas, avec des reculs de 1 à 10 ans (6,5 ans en moyenne), la neurolyse au glycérol se solde par une sédation immédiate de 42 à 84 % et un maintien de l’effet à long-terme de 18 à 59 % selon les séries (38,5 en moyenne). Cela correspond à un taux global d’échec / récidive de 61,5 % en moyenne [4, 5]. Les principales complications étaient les suivantes : diminution de la sensibilité faciale avec dysesthésies : 30 %, kératites rebelles : 5 %, éruptions herpétiformes : 50 %.

Cette technique a l’avantage de ne pas être coûteuse ; mais la diffusion de glycérol aux espaces sous-arachnoïdiens ne pouvant être aisément contrôlée, elle expose à des effets neurotoxiques aléatoires.