Encyclopædia Neurochirurgica
Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales
4. Traitement radiochirurgical stéréotaxique du trijumeau.
Leksell fut le premier à avoir traité la névralgie du trijumeau par des rayons gamma dirigés sur le ganglion de Gasser [21]. Les difficultés de repérage de la cible, l’absence de consensus quant aux doses à utiliser, et le succès des autres traitements chirurgicaux, firent que cette méthode resta longtemps anecdotique. Un nouvel intérêt apparut au début des années 1999, lorsque la résolution de l’IRM permit de localiser avec précision la racine postérieure du trijumeau, et lorsqu’il apparut que la radiochirurgie pouvait être utile en cas de récidive après traitements traditionnels, au travers d’une étude multicentrique. Dans le chapitre du rapport sur la « Neurochirurgie fonctionnelle dans les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens », chapitre intitulé « Radiochirurgie dans le traitement de la névralgie trigéminale : résultats à long-terme et influence des nuances techniques », Regis – analysant ses résultats personnels et ceux de la littérature – donne les recommandations suivantes [30]. La dose conseillée est une dose élevée (80 à 90 Gy) ; la cible conseillée est rétrogassérienne, à un seul isocentre de 4 mm sur le trajet citernal du nerf, à 7,5 mm de l’émergence du nerf du tronc cérébral. La cible dans la TREZ (Trigeminal Root Entry Zone) est déconseillée car exposant à beaucoup plus d’effets indésirables et de complications sans obtenir une meilleure efficacité sur la névralgie. Il est en effet conseillé de ne pas dépasser une dose de 15 Gy au niveau du tronc cérébral. La procédure nécessite la mise d’un cadre de stéréotaxie, mais elle se déroule sous simple anesthésie locale. Un inconvénient de la radiochirurgie est qu’elle demande généralement un délai de quelques mois avant d’être efficace. Cela ne constitue pas un problème majeur pour la plupart des patients, à l’exception de ceux affectés d’un état de mal douloureux insupportable. Et cette méthode est devenue au cours des dernières années relativement populaire du fait de son caractère peu invasif.
La qualité des résultats est relativement différente d’une publication à l’autre : de 21,8 à 88,9 % après des reculs moyens allant de 10 à 60 mois, un taux de récidives mentionné de 0% à 46 %, une hypoesthésie comme effet secondaire néfaste de 0 % à 54 % selon les séries. Ce manque d’homogénéité s’explique par la disparité des équipements radiochirurgicaux, celle des cibles, celle des doses, des reculs variables, et aussi la façon d’évaluer les résultats selon les auteurs.
Dans une évaluation récente de ses résultats [30, 31], l’équipe de Marseille fait état d’un taux de guérison à 5 ans de 60 % et de la présence d’une hypoesthésie à 5 ans de 17 %. Pour Régis et al., la présence d’une hypoesthésie n’est pas nécessaire à l’obtention d’un bon résultat antalgique. Pour d’autres au contraire, en particulier Pollock de la Mayo Clinic, le degré de sédation de la douleur et surtout sa durée au fil du temps est corrélée à la présence d’une hypoesthésie post-opératoire et par voie de conséquence à un certain degré de dysesthésies (P = 0,02). [28]