Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales

, par  Andreï BRINZEU, Emile SIMON, George GEORGOULIS, Marc SINDOU , popularité : 50%

II. Ηistorique : description princeps et évolutions ultérieures

La première intervention proposée fut la gassérectomie. Imaginée par Ewing Wears (1885), elle fut exécutée peu après par Roos (1890) puis par Hartley, Horsley, Cushing. Mais elle fut rapidement abandonnée du fait de la survenue fréquente de kératites et d’anesthésies douloureuses de la face.

C’est Frazier (1901) qui, à l’instigation de Spiller mit au point la neurotomie rétrogassérienne par voie sous-temporale extradurale. Puis Dandy (1920) développa la radicotomie juxta-protubérantielle par voie sousoccipitale-latérocérébelleuse ; limitée à la pars major, elle permet d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète de l’hémiface.

En 1938, Sjoqvist réalisa la tractotomie trigéminale qui sectionne au niveau du bulbe le tractus descendant spinal du trijumeau, vecteur des fibres de la sensibilité thermoalgésique faciale. Celle-ci fut ensuite affinée et popularisée par Kunc (1970).

En 1952, Taarnhoj, supposant que la névralgie faciale pouvait être due à une constriction du ganglion de Gasser par une sclérose de la dure-mère du cavum de Meckel, développa la décompression du ganglion par ouverture du toit du cavum. Cette technique, dont l’intérêt était d’être conservatrice, fut abandonnée en raison de ses nombreuses récidives. Peu de temps après Shelden (1955) interprétant les bons résultats immédiats obtenus par la méthode de Taarnhoj comme dus au traumatisme opératoire des fibres nerveuses, proposa le martellement du ganglion par abord direct.

Dans le même temps, pour pallier les risques des interventions par abord direct, se développèrent des techniques percutanées. L’alcoolisation du ganglion de Gasser qui fut proposée dès 1906 par Taptas. Harris (1912) en décrivit la voie d’abord latérale et Hartel (1913) la voie par le foramen ovale. Au lieu d’alcool, Jaeger proposa en 1957 l’injection d’eau chaude au niveau du ganglion, et Jefferson, en 1963 de phénol (1/20 dans la glycérine). En 1941, Kirschner développa l’électrocoagulation sous anesthésie générale par approche stéréotaxique du ganglion à travers le foramen ovale. Cette technique fut ensuite améliorée par Thiry (1962) qui utilisa un courant de moindre intensité de façon à éviter la perte totale de la sensibilité tactile, puis par Schürmann (1972) qui remplaça l’anesthésie générale par une neuroleptanalgésie pour contrôler en peropératoire les effets de la coagulation.

Sweet (1969) la raffina encore pour en faire l’actuelle thermocoagulation différentielle contrôlée du trijumeau, en utilisant un générateur à haute fréquence comme source de chaleur, une thermistance pour mesurer la température en bout d’électrode, et une anesthésie générale brève lors des temps douloureux de l’intervention et de très brève durée pour permettre la coopération du malade. Cette dernière méthode est capable d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète et du seul territoire douloureux. Toujours dans le cadre des techniques percutanées, Hakanson introduisit en 1981 la neurolyse du ganglion de Gasser par injection de glycérol dans la citerne trigéminale du cavum de Meckel par la voie du foramen ovale. Egalement par la même voie, Mullan développa en 1979 la compression percutanée du ganglion de Gasser par ballonnet gonflable.

C’est en 1951 que Leksell appliqua la technique de radiochirurgie stéréotaxique par gamma-knife à la névralgie du trijumeau, en prenant pour cible le ganglion de Gasser. Mais cette méthode ne perdit son caractère anecdotique qu’à l’avènement de l’IRM fine que rendit possible le guidage du rayonnement.

Parallèlement à ces méthodes lésionnelles se développa par étapes successives la méthode conservatrice de décompression vasculaire microchirurgicale. Cette méthode repose sur la constatation (fréquente) faite par Dandy en 1934, puis Lazorthes en 1964, de conflits vasculaires chez les malades opérés dans l’angle ponto-cérébelleux pour névralgie essentielle de façon à l’époque à y réaliser une radicotomie juxta-protubérantielle. La simple décompression vasculaire ne fut réalisée pour la première fois qu’en 1959 par Gardner. Elle fut ensuite popularisée (par voie sous-temporale extradurale transtentorielle) par Jannetta à partir de 1966, puis par Hardy de Montréal (par voie rétromastoïdienne) en 1970. C’est cette dernière voie qui est maintenant pratiquée, particulièrement depuis que Jannetta l’eut codifiée en y adaptant les techniques microchirurgicales.