Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales

, par  Andreï BRINZEU, Emile SIMON, George GEORGOULIS, Marc SINDOU , popularité : 50%

III. Anatomie microchirurgicale et topographique

• Anatomie structurale de la racine trigéminale

La racine du trijumeau, comme d’ailleurs celles de tous les nerfs crâniens de l’angle ponto-cérébelleux, est constituée d’une portion centrale – évagination du tissu du tronc cérébral (TC) – où la myeline est de type central (MC), c.à.d. oligodendrocytaire, et d’une portion périphérique où la myéline qui enrobe les fibres nerveuses est de type schwannien (MP). Ces deux portions se joignent dans la citerne au niveau de la zone classique transitionelle (ZT) de Obersteiner – Redlich. Par convention, la zone d’entrée de la racine sensitive dans le pont, la classique Trigeminal Root Entry Zone (TREZ) inclue la ZT, la portion centrale (MC) et la partie adjacente du pont où courent les fibres trigéminales se rendant au noyau spinal à travers le tractus descendant. Celle région est considérée comme relativement plus « excitable » que la portion périphérique. Elle est le siège de la majorité des conflits vasculo-nerveux. La longueur de la portion centrale a été calculée de 4.2 mm ± 0.8 mm, pour une longueur globale de la racine dans son segment cisternal de 13.10 mm ± 1.12. [10]

• Anatomie macroscopique et topographique du système trigéminal

Il existe au niveau de ganglion trigéminal et de la racine sensitive une somatotopie des fibres sensitives, comme l’illustre la (Figure 3).

Somatotopie sensitive du trijumeau (système trigéminal en vue latérale à droite après résection du toit du Cavum de Meckel) {JPEG}

Figure 3 :
A) Somatotopie sensitive du trijumeau (système trigéminal en vue latérale à droite après résection du toit du Cavum de Meckel)
Il existe au niveau de ganglion trigeminal, ainsi que du plexus triangulaire et de la racine sensitive, une somatotopie des fibres sensitives. Les fibres centripètes, émanant des neurones bipolaires en T situés dans le ganglion, prédominent en inféro-latéral pour celles provenant du nerf mandibulaire (V3), en supéro-médial pour celles qui correspondent au nerf opthalmique (V1) et entre les deux pour celles du nerf maxillaire (V2). Cette disposition est plus nette dans la région immédiatement rétro-gasserienne que juxta-protubérantielle ; il se produit en effet une redistribution des fibres selon leur destination dans le tronc cérébral grâce à des anastomoses entre les contingents des trois branches, en particulier au niveau du plexus triangulaire.

D’après les connaissances sur l’anatomie fonctionnelle, après leur entrée dans le tronc cérébral les fibres ont tendance à se regrouper selon leur modalité fonctionnelle. C’est ainsi que les fibres thermo-algésiques se placent préférentiellement en inféro-latéral, c’est-à-dire dans la pars major, pour se rendre ensuite par le tractus descendant dans le noyau spinal, et que les fibres épicritiques et proprioceptives se placent en supero-médial c’est-à-dire dans la pars intermediaris (comme les fibres cornéennes) pour se rendre dans le noyau principal pontique. Cette disposition explique l’analgésie sans anesthésie tactile complète et sans anesthésie cornéenne, que la section sélective lors de la radicotomie partielle juxta-protubérantielle de la pars major permet d’obtenir.

Par ailleurs, les fibres proprioceptives et myotatiques du V, issues pour la plupart des muscles masticateurs, après avoir cheminé de façon rétrograde dans la pars minor, c’est-à-dire la racine motrice, forment le tractus mésencéphalique pour se terminer dans le noyau mésencéphalique. Les cellules de ce noyau envoient des fibres sur le noyau moteur (pontique) et jouent un rôle d’information dans la régulation des neurones moteurs dont les axones se regroupent pour emprunter la racine motrice.

Schéma des fibres sensitives {JPEG}

B) Schéma des fibres sensitives. Elles sont disposées suivant une somatotopie nette en rétro-gasserien, puis ont tendance à se regrouper selon leur modalité fonctionnelle au niveau juxta-protubérantiel. C’est ainsi que les fibres thermo-algésiques se placent préférentiellement en inféro-latéral, c’est-à-dire dans la pars major, pour se rendre ensuite par le tractus descendant dans le noyau spinal, et que les fibres épicritiques et proprioceptives se placent en supero-médial c’est-à-dire dans la pars intermediaris (comme les fibres cornéennes) pour se rendre dans le noyau principal pontique. Cette disposition explique l’analgésie sans anesthésie tactile complète et sans anesthésie cornéenne, que la section sélective de la pars major lors de la radicotomie partielle juxta-protubérantielle de la pars major permet d’obtenir.

Les fibres proprioceptives et myotatiques du V, issues pour la plupart des muscles masticateurs, après avoir cheminé de façon rétrograde dans la pars minor, c’est-à-dire la racine motrice, forment le tractus mésencéphalique pour se terminer dans le noyau mésencéphalique. Les cellules de ce noyau envoient des fibres sur le noyau moteur (pontique) et jouent un rôle d’information dans la régulation des neurones moteurs dont les axones se regroupent pour emprunter la racine motrice.