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Imagerie pour le choix de la méthode chirurgicale

Si l’imagerie IRM-standard permet de dépister une éventuelle cause à la névralgie c’est-à-dire la faire classer comme secondaire et traiter comme telle, elle n’est pas suffisante pour étudier finement l’anatomie des nerfs de l’angle ponto-cérébelleux. La détection des conflits vasculo-nerveux (CVN) requiert une imagerie à haute résolution (c’est-à-dire millimétrique) [1, 4, 17, 18, 19, 22, 23, 26, 33]. L’IRM doit comporter – selon nous – les trois séquences spéciales suivantes, en association [17, 18, 19, 33] (Figure 4 en haut et Figure 5 en haut).

Figure 4 :
Imagerie d’un conflit artériel pur par compression de la racine trigéminale (gauche) par l’artère cérébelleuse supérieure.
• En haut : IRM, 1,5 Tesla, à haute résolution, en coupes axiales. De gauche à droite : séquence 3D T2 haute résolution montrant la racine surcroisée par le vaisseau conflictuel, séquence 3D Time of Flight-Angio, et séquence 3D T1 avec gadolinium. Noter que le vaisseau conflictuel identifiable en T2 est non seulement visible en T1 avec gadolinium, mais aussi en TOF ce qui permet de conclure qu’il s’agit d’un vaisseau à haut flux, c.à.d. plutôt artériel, en l’occurrence l’artère cérébelleuse supérieure.
• En bas : Vue sous microscopique opératoire du conflit artériel exercé par l’artère cérébelleuse sur la face supérieure de la racine dans le citerne de l’angle ponto-cérébelleux (photo de gauche). L’artère est détachée et écartée de la racine (photo du milieu), puis maintenue à distance vers le haut par une petite pièce de Teflon (photo de droite). TN : Nerf trigeminal, SCA : Artère Cérébelleuse Supérieure, SPV : Veine Pétreuse Supérieure

Figure 5 :
Imagerie d’un conflit veineux pur par compression de la racine trigéminale (droite) par la veine pontique transverse inférieure, dans une citerne de l’angle ponto –cérébelleux de très petite capacité.
• En haut : IRM, 1,5 Tesla, à haute résolution, en coupes axiales. De gauche à droite : séquence 3D T2 haute résolution montrant la racine souscroisée par le vaisseau conflictuel, séquence 3D Time of Flight (TOF) Angio, et séquence 3D T1 avec gadolinium. Noter que le vaisseau conflictuel identifiable en T2 n’est pas visible en TOF mais apparent en T1 avec gadolinium, ce qui correspond à un aspect évocateur d’un conflit veineux.
• En bas : Vue sous microscope opératoire du conflit veineux exercé par la veine pontique transverse sur la face inférieure de la racine trigéminale droite à sa sortie du porus du Cavum de Meckel (photo de gauche). Après coagulation de la veine à la pince bipolaire (photo du milieu), celle-ci à été sectionnée aux microciseaux pour libérer la racine de sa compression (photo de droite).

1. La séquence 3 D-T2 haute résolution donne des images fines avec un bon contraste entre le liquide cérébrospinal (en hypersignal) d’une part et les structures vasculaires et nerveuses (en hyposignal) d’autre part, réalisant une véritable cisternographie. NB : Cette séquence porte un nom différent selon la machine utilisée : Constructive Interference in Steady-State (CISS) chez Siemens, Fast Imaging Employing steady-STate Acquisition (FIESTA) chez General Electric Medical Systems, DRIVen Equilibrium (DRIVE) chez Philips. La limite de cette séquence 3D-T2 haute résolution est l’absence de différentiation entre vaisseaux et nerfs ; c’est pourquoi elle doit être complétée par les séquences suivantes.
2. La séquence 3D – Time of Flight – Angiographie par résonance magnétique (3D-TOF-Angio) visualise en hypersignal les vaisseaux à haut flux, nommément les artères, surtout si la séquence inclue un filtre de pré-saturation.
3. La séquence 3D-T1 avec injection de Gadolinium met en évidence (en hypersignal) toutes les structures vasculaires, c’est-à-dire non seulement les artères mais aussi les veines. Ainsi par la comparaison des images des deux dernières séquences est-il possible de différencier les veines des artères et d’identifier précisément les compressions vasculaires responsables de conflits vasculo-nerveux.

La fiabilité de l’exploration IRM à haute définition, lorsque elle comporte l’association des trois séquences, est forte. C’est ainsi qu’une étude prospectrice récente, comparant les données de cette imagerie, aux données opératoires dans 100 cas consécutifs, établissait que la sensibilité de l’exploration était de 96,7 % et sa spécificité de 100 % [18]. Qui plus est, une telle exploration IRM permettait de prédire le type de vaisseau(x) responsable(s) dans 88 % des cas, la localisation le long de la racine et le siège autour de la racine dans 85,7 % et 84,6 %, respectivement et, encore plus important, le degré de compression / distorsion / indentation de la racine par le vaisseau conflictuel dans 84,6 % des cas, avec un ρ < 0.01 [18].

Un appareillage IRM 3 Tesla donne des images plus performantes qu’un appareillage 1.5 Tesla [19]. Cependant ce dernier, c.-à-d. à 1.5 Tesla, fournit des renseignements presque aussi fiables, pourvu que l’examen soit bien fait.

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