Encyclopædia Neurochirurgica
Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales
V. Critères requis pour poser l’indication (cliniques, d’imagerie…)
Du fait de la multiplicité de l’arsenal chirurgical, le choix du traitement neurochirurgical reste difficile et encore controversé. Avant d’aborder l’arbre décisionnel que nous proposons (Figure 6), il nous paraît important de prendre en considération les préliminaires suivants : 
Le recul est désormais suffisant pour juger de l’efficacité à long terme de la décompression vasculaire. Quatre publications rapportent la courbe actuarielle des résultats à dix ans ou plus [3, 5, 42, 47] ; le pourcentage de guérison y est de 78,2% à dix ans et reste à peu près stable ensuite. Une étude récente comparant les résultats de la radiochirurgie stéréotaxique (RS) avec ceux de la decompression vasculaire microchirurgicale (DVMC) fait état de succès à quatre ans de 54% pour la RS versus 77% pour la DVMC (ρ=0,003) [29]. L’étude des résultats obtenus par les techniques « lésionnelles » - c’est-à-dire l’interruption des fibres radiculaires du trijumeau – montre qu’il existe une proportionnalité nette entre la durée d’efficacité de cette chirurgie et le degré d’hypoesthésie laissée par l’intervention, et cela quelle que soit la modalité technique utilisée [46]. De même, les études à long-terme montrent que les effets antalgiques obtenus par la radiochirurgie sont d’autant meilleurs que la radiolésion a entraîné une hypoesthésie [28]. Cependant pour certains auteurs [29, 30] il n’est pas nécessaire que cette hypoesthésie soit importante, voire même présente, pour qu’il y ait un effet antalgique.
Figure 6 : Arbre décisionnel pour le traitement neurochirurgical de la névralgie trigéminale essentielle.
En ce qui concerne le degré d’hypoesthésie, garant de l’effet à long terme des méthodes lésionnelles, plusieurs options peuvent être envisagées. L’obtention d’un effet antalgique durable peut être privilégiée ; mais cela ne peut être qu’au prix d’une hypoesthésie nette. Cette hypoesthésie est toujours responsable d’un inconfort, parfois d’une gêne fonctionnelle. Dans certains cas, heureusement peu fréquents, il peut s’y ajouter un syndrome d’anesthésie douloureuse. A l’inverse, au choix d’éviter une hypoesthésie s’associe inévitablement un taux de récidive nettement plus élevé. Le choix entre les deux options est guidé par la préférence du chirurgien et surtout celle du patient, dûment éclairé. Les raisons de ce choix peuvent être formulé dans le document d’information au patient.