Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales

, par  Andreï BRINZEU, Emile SIMON, George GEORGOULIS, Marc SINDOU , popularité : 50%

Complications possibles

S’agissant d’une chirurgie fonctionnelle, il est bien entendu capital de tout mettre en œuvre pour éviter les complications ; Les principales étant les suivantes.

1. la perte d’audition. La meilleure approche pour l’éviter est d’utiliser la voie infratentorielle - supracérébelleuse. En effet il a été clairement démontré par les enregistrements intra-opératoires des Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) qu’une rétraction de l’hémisphère cérébelleux latérale à médiale exerce une traction sur le complexe des nerfs VII - VIII, ainsi que sur l’artère labyrinthique [8].

Par ailleurs, une craniectomie limitée en « trou de la serrure », outre qu’elle évite une fuite excessive de LCS, réduit le risque de tension et donc d’avulsion des veines pétreuses supérieures. En outre la préservation de ces veines est un « garde-fou » contre un écartement excessif, et donc la traction sur le nerf VIII et l’artère labyrinthique.

2. une paralysie trochléaire. L’approche infratentorielle - supracérébelleuse présente l’inconvénient d’exposer le très fin nerf trochléaire à une lésion chirurgicale directe. Pour cette raison, il est recommandé de n’ouvrir l’arachnoïde péri-pédonculaire dans la fissure mésencéphalo-cérébelleuse, pour exposer l’artère cérébelleuse supérieure et ses branches, qu’au dessous du nerf trochléaire lui-même. Ce faisant, le « rideau » d’arachnoïde, recouvrant le nerf, contribue à sa protection contre les traumatismes par instruments et l’aspiration chirurgicale.

3. des complications vasculaires artérielles. La dissection et la transposition des artères conflictuelles peuvent les mettre en danger. Une avulsion de leurs perforantes pourrait se produire si l’on ne prenait soin d’éviter toute traction excessive. En outre, les manipulations artérielles, propices à générer des réactions vasospastiques (mécaniques) avec elles peuvent avoir des conséquences ischémiques potentiellement graves, doivent être « douces ». Nous avons eu à déplorer chez deux patients de notre série (soit 1%0 des cas) un infarctus cérébelleux hémorragique de ce mécanisme. Nous recommandons que les artères soient régulièrement irriguées par une solution saline tiède et si nécessaire imbibées de quelques gouttelettes de papavérine en solution saline. L’irrigation par la papavérine ne doit pas être trop abondante. En effet, son pH est très acide ce qui est un facteur de toxicité potentielle pour les structures non seulement vasculaires mais aussi et surtout nerveuses.

4. des complications vasculaires d’origine veineuse. Une avulsion des veines pétreuses en particulier au niveau du sinus pétreux supérieur, pourrait conduire à une hémorragie abondante, qui viendrait de surcroit souiller les espaces cisternaux. Dans l’éventualité d’un simple suintement veineux, la préservation de la perméabilité veineuse doit être tentée par l’apposition de petites pièces de Surgicel sur la déchirure, si possible sans compression de la veine pour en éviter l’obstruction. En effet, l’occlusion veineuse pourrait être entrainer un œdème ou un infarctus hémorragique du cervelet et/ou du tronc cérébral.

5. une fuite de LCS. L’abord minimal en « trou de serrure » rend la fermeture hermétique de la dure-mère (sous tension) difficile. C’est pourquoi nous faisons une plastie durale avec un petit morceau de fascia-lata et apposons un morceau de graisse, tous deux récoltés à la cuisse. Un prélèvement local de fascia ou de graisse, c.a.d. au niveau de la voie d’abord retromastoïdienne, exposerait à des lésions du nerf occipital. Les copeaux d’os de la craniotomie ne sont replacés que si les cellules mastoïdiennes n’ont pas été ouvertes. Nous ne recommandons pas l’utilisation de colle de fibrine, car elle est rapidement résorbée, ce qui conduit à des fuites différées de LCS. Nous évitons de colmater les cellules mastoïdiennes avec de la cire, car celle-ci peut migrer dans l’oreille moyenne, et de façon générale peut provoquer une otite séreuse chronique avec otalgies voire même des granulomes inflammatoires tardifs. Enfin, la mise d’un pansement compressif est cruciale pour diminuer le risque de pseudo-méningocèle, fistule et/ou rhinorrhée par le tube d’Eustache.

6. Une néocompression par l’implant. Une décompression simple sans matériel inséré aurait un résultat aléatoire. Il serait en effet imprudent de ne pas maintenir le conflit vasculaire à l’écart par l’implantation d’une pièce synthétique. Mais la pièce insérée ne doit pas exercer de néocompression sur la racine, ni même dans la mesure du possible être en contact direct avec elle [40]. Cela est généralement plus facile lorsque l’artère cérébelleuse supérieure est le conflit du fait qu’elle a le plus souvent une bonne laxité et a un relativement petit nombre de branches perforantes. Au contraire cela est difficile lorsque l’artère cérébelleuse antéro-inférieure est le conflit ; en effet celle-ci possède des perforantes courtes au tronc cérébral, et d’elle nait l’artère labyrinthique.

Les taux de mortalité rapportés étaient de 0 à 1,2 % selon les séries, 0,3 % dont la nôtre [39, 40], la cause en ayant été généralement un infarctus hémorragique de la fosse cérébrale postérieure, lié aux spasmes produits par les manipulations vasculaires. Ces spasmes « mécaniques » peuvent être grandement réduits par l’application locale de gouttelettes de Papavérine en solution à un/dixième. Dans les séries rapportées, les complications neurologiques permanentes les plus fréquentes étaient les suivantes : perturbation de l’audition et/ou de l’équilibre (de 0,8 à 4,5 %, 1,5 % dans notre série), paralysie faciale (de 0 à 1 %, 0,4 % dans notre série), diplopie par paralysie trochléaire (de 0,5 à 1 %, 0,5 % dans notre série), hypoesthésie faciale avec dysesthésies (de 2 à 10 %, 4 %, légères, dans notre série). La complication la plus fréquente était la fuite de liquide céphalo-spinal (de 2 à 17 %), 2 % dans notre série depuis que nous apposons systématiquement une plastie de fascia lata et de graisse sur la suture durale au niveau de la craniotomie.