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IV. Acte chirurgical

*1. Matériel, équipement, dispositifs médicaux

Les dispositifs de stimulation du nerf vague sont distribués par la société LivaNova (USA). Les générateurs modèle 102 (figure 1) ont été mis sur le marché en 2003. Les générateurs modèle 102R (figure 2) sont destinés au remplacement des modèles précédents, et peuvent être connectés aux électrodes de génération antérieure. Les générateurs de modèle 103 (Demipulse) et 104 (Demipulse Duo), de plus petite taille (figure 3), sont destinés à être utilisés chez l’enfant ou chez des adultes de faible corpulence. Ils peuvent être utilisés en France depuis avril 2014, de même que deux nouveaux modèle d’électrodes : PerenniaDURA 303 et PerenniaFLEX 304.
Plus récemment a été mis sur le marché le générateur AspireSR ou modèle 106 (figure 3). Ce modèle innovant dispose d’une fonction dite AutoStim qui fonctionne sur un modèle de boucle fermée. Le rythme cardiaque est monitoré en permanence, et un logiciel permet après apprentissage de détecter les modifications du rythme cardiaque témoignant du déclenchement d’une crise (6, 14, 31, 35).

*2. Aspects réglementaires

a. Cotation de l’acte

Les actes CCAM liés à l’utilisation des dispositifs de stimulation du nerf vague sont les suivants :
  ADLA001 : implantation d’un stimulateur du nerf vague, par abord direct
  ADKA001 : changement d’un générateur de stimulation du nerf vague, par abord direct
  ADGA001 : ablation d’un générateur de stimulation du nerf vague, par abord direct.

b. Conditions de prescription et d’utilisation

Le rapport de la HAS (20) précise les éléments suivants :
  l’indication est posée par un neurologue ou un pédiatre épileptologue disposant d’un matériel de vidéo-EEG ;
  le dossier du patient doit avoir été discuté avec une équipe qui réalise des bilans pré-chirurgicaux.
Le chirurgien implanteur doit par ailleurs avoir été formé « auprès d’un chirurgien expérimenté ».

*3. Description de l’acte en précisant les variantes, les pièges et les problèmes éventuels

Le patient est installé en décubitus dorsal. La tête est placée en légère extension, afin de faciliter l’exposition du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

L’intervention débute par l’incision distale, dans la région pectorale gauche. Le décollement sous-cutané manuel permet de réaliser la poche qui recevra le générateur.

Ensuite peut-être réalisée l’incision cervicale. Celle-ci est en générale horizontale, dans les plis du cou, à équidistance de la mastoïde et de la clavicule, et au-dessous en tout cas du cartilage thyroïde qui est à l’aplomb de C4 (figure 4).

Le muscle platysma est incisé horizontalement. Il sera suturé en fin de procédure. La dissection permet ensuite d’exposer la carotide et latéralement la veine jugulaire interne. Le tronc du nerf vague, volumineux, est situé dans la gouttière entre ces deux vaisseaux, comme l’illustre le film. Il doit être disséqué avec soin, sur une longueur de 3 cm environ, en épargnant ses éventuels rameaux cardiaques. Il est fondamental de préserver l’épinèvre, qui permet ensuite de manipuler le nerf sans le saisir directement avec la pince (donc sans contusion), et qui contient les vasa nervorum. Si on ne la préserve pas, on s’expose à un risque de lésion définitive du nerf vague.

L’exposition du champ opératoire peut être réalisée en utilisant au choix de l’opérateur un écarteur autostatique ou deux écarteurs de Farabeuf larges. Le nerf peut être placé sur un lac afin de le soulever, mais cela n’est pas indispensable. En outre, le retrait final des lacs peut être problématique.

La tête de l’électrodes comprend deux hélices de silicone comprenant chacune trois spires, avec un ruban de platine à l’intérieur de la spire médiane. Une troisième bobine hélicoïdale est située en distalité pour la fixation au nerf (figure 5).

L’électrode est positionnée en débutant par cette hélice distale. Cette étape est réalisée par certains opérateurs sous microscope opératoire. On utilise deux pinces de DeBakey pour positionner l’électrode, chacun portant un des petits fils qui terminent les hélices. La difficulté réside dans l’enroulement des spires de silicone autour du nerf. On peut s’aider d’une pince courbe, permettant de saisir le fil terminal controlatéral (figure 6).

La figure 7 illustre le champ opératoire après la fixation des hélices distale et moyenne, avant la fixation de l’hélice proximale.

Les écarteurs doivent ensuite être retirés avec prudence. Le câble de l’électrode est ensuite fixé aux plans profonds en utilisant un ou deux dispositifs d’ancrage fournis dans le kit (figure 8).

Il faut surtout veiller à ce que le câble décrive en sous-cutané une boucle permettant d’éviter une traction excessive sur l’électrode lors des mouvements de la tête.

Le câble peut ensuite être tunnellisé en sous-cutané jusqu’à l’incision pectorale, en utilisant le tunnellisateur fourni dans le kit (figure 9).

Le câble est connecté au générateur (figure 10), qui peut être enfoui en sous-cutané, le câble étant enroulé à sa face profonde pour le protéger lors des éventuelles reprises ultérieures.

*4. « Diagnostic système » en salle d’opération.

Après la connexion de l’électrode et avant la fermeture cutanée, il est recommandé de réaliser un « diagnostic système », qui permet de vérifier l’intégrité de l’ensemble générateur d’impulsion -électrode et de contrôler l’impédance nerf – électrode.

Pour cela, la télécommande de programmation est placée dans une housse stérile en regard du générateur (figure 11), et le test est réalisé par le neurologue présent en salle, ou par le personnel paramédical sous le contrôle du chirurgien.

Pendant la phase de test, il est recommandé de surveiller l’absence de trouble du rythme cardiaque (bradycardie), qui pourrait être lié à la stimulation des rameaux cardiaques du nerf vague.

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