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III. Indications chirurgicales

L’indication chirurgicale de l’exérèse d’une ou de MC, hors situation d’urgence, doit faire l’objet d’une discussion collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec les oncologues, les radiothérapeutes les anatomopathologistes afin de proposer au patient un projet thérapeutique cohérent et respectant la continuité des soins. La sélection des patients est primordiale et doit tenir compte du contrôle local de la maladie, de l’âge, de l’indice de Karnofsky, du nombre de MC et de leur localisation La chirurgie doit être réalisée par un neurochirurgien au sein d’un centre expérimenté et équipé pour la neurochirurgie crânienne.

*1. Indications thérapeutiques

L’indication de chirurgie d’exérèse d’une MC unique est validée car elle augmente significativement la survie globale des patients [3, 10]. Lorsqu’une MC est située en dehors d’une zone fonctionnelle, elle doit faire l’objet si possible d’une résection en bloc avec une marge de sécurité[11]. L’indication d’un traitement chirurgical doit également envisagée lorsque la MC mesure plus de 3 cm de diamètre, qu’elle est nécrotique ou associée à un œdème péritumoral important. Lorsque l’exérèse de la MC peut entrainer des lésions de zones fonctionnelles pouvant compromettre des fonctions indispensables à la qualité de vie du malade, l’indication d’une chirurgie conventionnelle sous anesthésie générale ne doit pas être posée [12]. Dans ce cas une indication d’exérèse chirurgicale en chirurgie éveillée peut être validée afin d’obtenir une marge d’exérèse de sécurité[13].
En cas de MC multiples, l’indication chirurgicale peut être plus difficile à poser. Certaines études ont démontré une survie globale identique pour des patients ayant eu une exérèse complète de 1 à 3 MC sans augmentation de la morbidité[14]. Une autre attitude plus récente consistant en une exérèse de la lésion la plus symptomatique associée à une radiochirurgie du lit tumoral et d’un traitement radiochirurgical des autres MC donne de bons résultats avec une survie à 1 an équivalente aux patients traités pour une MC unique [15].

*2. Indications diagnostiques

Plusieurs situations cliniques peuvent justifier l’indication d’un geste chirurgical à visée diagnostique :
  Tumeur primitive inconnue
  Eliminer une lésion type glioblastome, abcès
  Eliminer une radionécrose
  Obtenir le statut moléculaire de la tumeur pour le traitement par les thérapies ciblées

*3. Indications palliatives

Un grand nombre de patients entrent dans la maladie avec d’emblée des lésions multiples dont au moins une menace la vie ou une fonction court terme. Ceci est particulièrement le cas pour les tumeurs cérébelleuses responsables d’hydrocéphalie ou pour les tumeurs situées en zones fonctionnelles menaçant une fonction et risquant d’altérer la qualité de vie. Une chirurgie palliative peut être réalisée pour les patients en attente du résultat du bilan diagnostique et de la mise en place des traitements adjuvants. Les indications discutent au cas par cas en RCP.

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