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Prise en charge des métastases cérébrales

I. DEFINITION

Les métastases cérébrales (MC) sont des foyers cancéreux secondaires qui se développent à distance du site initialement atteint (tumeur primitive) et dont la croissance est autonome et indépendante de celle de la tumeur primitive. Ces lésions représentent les tumeurs cérébrales malignes les plus fréquentes (39). Il est estimé que 20 à 40 % des patients porteurs d’une néoplasie primitive développeront au cours de leur maladie une MC (24). Leur incidence est en augmentation en raison des progrès de l’imagerie cérébrale, mais aussi de l’efficacité grandissante des traitements locaux et systémiques (63). Dans ce contexte de meilleur contrôle de la maladie systémique et d’augmentation de l’espérance de vie des patients ayant un cancer métastatique, les MC deviennent le nouvel enjeu en oncologie, en particulier pour la préservation de la qualité de vie de ces patients (61). La découverte de MC peut précéder celle de la tumeur primitive, mais dans la plupart des cas cette découverte survient dans le cadre du suivi des patients. Le rôle du neurochirurgien ne se limite pas à l’exérèse des MC. En effet, il participe activement au choix du schéma thérapeutique, dont la décision est soumise à une réflexion pluridisciplinaire (neurochirurgien, oncologue médicale, anatomopathologiste, radiothérapeute et radiologue) mais aussi au suivi de ces patients traités pour des MC.

La problématique posée par les MC est thérapeutique puisque la décision médicale est fonction de plusieurs facteurs relatifs aux données liées aux MC (symptomatologie provoquée, menace neurologique, nombre et taille), à la situation du patient (état général, comorbidité) et à la maladie primitive (statut de la maladie primitive).

Dans cette revue nous détaillerons les éléments essentiels à connaître pour la prise en charge des patients atteints de MC.

II. Historique

Historiquement, les MC étaient considérées comme une des phases terminales du cancer et tout geste chirurgical était contre indiqué. Petit-Dutaillis et Schmite publient en 1934, l’exérèse avec succès d’une MC d’un cancer mammaire ayant permis une guérison apparente (51). En 1944, pour Marcel David, “quand on a la certitude que le syndrome d’hypertension intracrânienne que l’on constate est d’origine métastasique, l’abstention opératoire s’impose” (16). Néanmoins, les progrès de la microchirurgie, de l’imagerie, du matériel (microscope et dissecteur ultrasonique (19), de l’anesthésie et des traitements complémentaires ont depuis considérablement modifié la prise en charge des MC.

III. Histoire naturelle

La survenue des MC, unique ou multiple, au cours de l’évolution du cancer primitif est variable. Si la découverte des MC, lorsqu’elles sont symptomatiques, peut précéder la découverte de la tumeur primitive et constituer le mode d’entrée dans la maladie ; elle peut aussi se faire lors du bilan d’extension de la tumeur primitive. Les MC restent néanmoins plus fréquentes aux stades évolués de la maladie (47). Le mécanisme d’apparition des MC est complexe et plurifactoriel. Il dépend notamment du pouvoir prolifératif et du tropisme cérébral des cellules circulantes de la tumeur primitive. Les MC se localisent dans 80 % des cas dans les hémisphères cérébraux, et sont moins fréquentes, dans le cervelet (15 %) ou dans le tronc cérébral (< 5 %) (17).

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