VII.3. Indications et conduites à tenir

Après avoir présenté les différents types de douleurs et les modalités de traitement à la disposition du médecin algologue et du neurochirurgien, nous nous proposons ici de détailler les indications des méthodes chirurgicales en fonction des types de douleurs et de leur cause.

VII.3.1.Douleurs d’origine cancéreuse 

En cas de douleurs dans un contexte d’affection cancéreuse, la neurochirurgie ne s’envisagera qu’après un traitement bien conduit de la pathologie néoplasique et de ses conséquences, et seulement en cas d’échappement des douleurs au traitement médical antalgique. Cependant, sa place devrait être considérée avant d’utiliser des doses massives de médicaments avec leurs effets toxiques.

Elle ne peut cependant être indiquée qu’à certaines conditions :

1. Des douleurs suffisamment focalisées pour que la chirurgie puisse couvrir l’ensemble du territoire douloureux, et des lésions causales suffisamment circonscrites pour qu’il n’y ait pas d’échappement précoce de l’effet antalgique.
2. Une espérance de survie suffisamment longue, surtout s’il s’agit d’une chirurgie invasive.
3. Un état général, notamment immunitaire, permettant d’envisager une chirurgie sans risque excessif d’infection ou de complications générales, sauf bien entendu si l’altération de l’état général est liée à la consommation importante de médicaments antalgiques et anti-inflammatoires.

Figure 18

Figure 19 : Interventions envisageables dans les douleurs d’origine cancéreuse. Le type et le niveau des interventions dépendent du siège et de l’étendue des lésions responsables des douleurs. 1. Interruption des nerfs crâniens sensitifs ou Tractotomie spinothalamique mésencéphalique ; 2. DREZotomie cervicale ; 3. Radicotomie dorsale ou DREZotomie des racines thoraciques ; 4. DREZotomie sacrée ou pharmacothérapie intrathécale ; 5. Cordotomie controlatérale cervicale haute ou tractotomie spinothalamique mésencéphalique ; 6. Pharmacothérapie intrathécale ou cordotomie bilatérale cervicale basse ou myélotomie commissurale si douleurs bilatérales ; 7. Cordotomie cervicale basse controlatérale.

Territoire cervico-facial

En cas de douleurs limitées au territoire trigéminal, il peut être envisagé une section juxtaprotubérantielle de la pars major de la racine trigéminaleau niveau de l’angle ponto-cérébelleux (APC). Si l’état de la joue et de la fosse ptérygo-maxillaire le permet, il peut également être réalisé une thermocoagulation percutanée par voie transovale de Hartel.

Si la douleur est étendue aux territoires des nerfs glossopharyngien et/ou vague, l’on peut y associer leur section dans l’APC ou effectuer une thermocoagulation percutanée au niveau du ganglion d’Andersch au foramen jugularis.

Si la douleur est étendue aux territoires des racines cervicales supérieures, leur interruption pluriétagée peut être faite par abord direct ou par thermocoagulation percutanée dans leurs foramens de conjugaison.

En cas de douleur étendue, il peut être pratiqué une interruption du tractus spinal descendant au niveau bulbaire et/ou une lésion du noyau spinal descendant par voie microchirurgicale (intervention de SJOQVIST(110)et KUNC(49)), ou par voie percutanée scan-guidée(45). Enfin la morphinothérapie intraventriculaire peut également être envisagée.

Territoire du plexus brachial 

En cas de douleurs liées à un syndrome de l’apex thoracique (le plus souvent de topographie C7-T2), la DREZotomie est la technique la mieux indiquée.
Si la douleur est plus étendue, l’on peut envisager une cordotomie controlatérale en C2. Il est important de prendre alors en compte le risque d’aggraver les troubles respiratoires notamment s’il existe une réduction pulmonaire ou une paralysie phrénique par envahissement tumoral.

Il peut également être envisagée une tractotomie mésencéphalique stéréotaxique controlatérale, moins risquée sur le plan ventilatoire.

La morphinothérapie intraventriculaire reste une option malgré le risque infectieux important lié à l’implantation de matériel étranger.

Territoire pariétal thoracique 

Lorsqu’elles sont limitées, ces douleurs peuvent bénéficier de blocs et neurolyses paravertébraux, de thermorhizotomies percutanées ou encore d’une radicotomie postérieure ou d’une DREZotomie aux niveaux correspondants.

Territoire périnéopelvien

Ces douleurs relèvent principalement de la morphinothérapie intrathécale. Celle-ci peut consister en des injections répétées dans un site d’accès (réservoir sous-cutané relié à un cathéter intrathécal) en cas d’espérance de vie limitée. Elle peut également être dispensée par une pompe programmable implantée si l’espérance de vie est suffisament prolongée.

On peut également recourir à la cordotomie bilatérale cervicale basse (pour éviter une atteinte phrénique bilatérale) ou à la myélotomie commissurale par abord direct ou centro-médullaire percutané s’il existe déjà une abolition des fonctions génito-sphinctériennes. En cas de survie brève, peut être envisagé une phénolysation intrathécale.

Enfin lorsque les douleurs sont limitées au plancher pelvien avec perte des fonctions correspondantes, le recours peut être une DREZotomie des seuls segments sacrés.

Territoires du plexus lombosacréou d’un seul membre inférieur

La cordotomie unilatérale controlatérale est la technique privilégiée seulement si le membre est très déficitaire, il peut également être envisagé une DREZotomie lombosacrée étendue.

Territoire solaire 

Ces douleurs relèvent principalement de l’infiltration de substances neurolytiques au niveau du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques ou d’une implantation thoracique haute (T6) d’un cathéter intrathécal pour injection de morphine et anesthésiques locaux.

Territoire radiculaire (infiltration par tumeur vertébrale et/ou épidurale) 

La chirurgie antalgique peut être associée à une chirurgie de décompression suivie éventuellement d’une ostéosynthèse de la tumeur. Il peut y être associé une radicotomie postérieure extradurale ou une DREZotomie complémentaire si nécessaire.

Territoires osseux multiples 

Lorsque les douleurs correspondent à une (ou un petit nombre) de vertèbres, le recours à une cimentoplastie/vertébroplastie est la solution. S’il s’agit d’un cancer hormonodépendant et que les lésions responsables sont disséminées, il peut être possible de recourir à une hypophysiolyse et/ou une hypophysectomie.

Douleurs associées

Il est fréquent de rencontrer des douleurs de mécanismes associés à l’excès de nociception qu’il s’agisse de douleurs régionales complexes et/ou de douleurs neuropathiques. Ces composantes relèvent des méthodes correspondantes.

VII.3.2.Douleurs neuropathiques

Comme expliqué précédemment, les douleurs neuropathiques sont consécutives à une lésion du système nerveux sensoriel somesthésique, et sont liées à la perte de différents mécanismes de contrôle de la perception douloureuse. Ces douleurs évoluent souvent au long cours. Lorsque ces douleurs deviennent résistantes aux traitements médicamenteux, elles peuvent relever de la chirurgie, le plus souvent de techniques de neuromodulation, conservatrices par nature, et parfois, dans des indications très précises, de techniques lésionnelles sélectives.

Douleurs des amputés 

Ces douleurs peuvent être de plusieurs types :

Les névromes hypertrophiques sont décelés à la palpation comme une masse dont la mobilisation et la percussion entraînent des irradiations importantes. S’ils sont superficiels, ils peuvent être réséqués puis le nerf enfoui le plus profondément possible afin d’être à l’abri des stimulations extéroceptives.

Les douleurs du moignon surviennent par crises de déclenchement spontané. Elles relèvent de la stimulation transcutanée et éventuellement de la stimulation médullaire.

L’allodynie mécanique de contact peut bénéficier d’une DREZotomie pour diminuer le caractère provoqué par l’effleurement, si la stimulation médullaire n’a pas été effcicace.

Un membre fantôme douloureux pour lequel les stimulations transcutanée et médullaire se seraient révélées inefficaces peut relever d’une stimulation du cortex moteur en regard de la représentation du membre fantôme telle que localisée par l’IRM fonctionnelle. Si ces douleurs peuvent être mises en relation avec une avulsion plexique, la DREZotomie est la méthode de choix.

Douleurs liées à deslésions de nerfs périphériques

Si ces douleurs ont résisté aux libérations et réparations chirurgicales, elles relèvent d’abord de la stimulation transcutanée en regard des troncs correspondants, et si besoin de la stimulation médullaire. Si ces techniques sont inefficaces, une DREZotomie peut être envisagée à la condition que les composantes majoritaires de ces douleurs soient allodyniques et/ou paroxystiques.

Douleurs liées à des lésions d’avulsion plexique

Il est important de différencier les lésions situées centralement et périphériquement par rapport au ganglion spinal.

En effet les lésions situées en distalité (rares) peuvent relever de la stimulation médullaire tandis que les lésions situées entre le ganglion et la moëlle sont a priori résistantes à la stimulation médullaire du fait de la dégénérescence des fibres cordonales postérieures jusqu’au tronc cérébral. L’étude du temps de conduction central (TCC) des PES peut aider au diagnostic d’intégrité de ces fibres. Si la stimulation médullaire est contre-indiquée faute de fibres fonctionnelles, le recours à la stimulation thalamique du noyau somesthésique VPL ou à la stimulation corticale peut être envisagé mais leur efficacité reste modérée.

La méthode la plus logique pour ces douleurs est la DREZotomie. Elle obtient une sédation presque toujours complète et dans presque tous les cas des composantes paroxystiques et allodyniques. L’effet sur les composantes permanentes, et à type de brûlure en particulier, n’est obtenu que dans 56% des cas(2).

Douleurs liées à des lésions radiculairespost-chirurgicales rachidiennes

Les douleurs radiculaires post-chirurgicales ne peuvent répondre à la stimulation transcutanée et/ou médullaire qu’à la condition qu’il n’existe pas de dégénérescence importante des fibres sensitives à destinée cordonale postérieure correspondantes. Il convient donc de s’assurer de leur normalité par la mesure du TCC sur les potentiels évoqués somesthésiques, et si nécessaire d’effectuer un test d’efficacité percutané.

Douleurs post-zostériennes

Il s’agit de douleurs complexes et difficiles à contrôler du fait de l’atteinte généralement sévère du ganglion spinal et de la corne postérieure de la moëlle. Si les fibres ascendantes des colonnes dorsales sont préservées, une stimulation médullaire peut être envisagée. Dans le cas contraire, et si la composante allodynique et/ou paroxystique est importante, une DREZotomie peut être indiquée. A l’intervention, il est généralement constaté que les racines correspondantes sont atrophiques et de coloration grise liée à leur démyélinisation, ce qui permet de bien localiser la chirurgie à leur niveau.

Douleursliées aux lésions médullaires

Ces douleurs ne peuvent répondre à la stimulation médullaire qu’à la condition que les voies sensitives des colonnes dorsales soient préservées. Ceci peut être vérifié par l’étude des PES par la stimulation des nerfs tibiaux et fémoraux pour les membres inférieurs et du médian et de l’ulnaire pour les membres supérieurs.

Les douleurs de niveau segmentaires peuvent bénéficier d’une DREZotomie, en particulier si ces douleurs sont à prédominance paroxystique(108).

Douleurs liées à des lésions thalamiques

Les douleurs centrales, en particulier celles survenant au décours d’accidents vasculaires cérébraux, telles que rencontrées dans les syndromes dits thalamiques (syndrome de Dejerine-Roussy notamment) ou dans les syndromes de Wallenberg sont pour la plupart rebelles aux traitement médicaux.

Un recours chirurgical logique est la stimulation du cortex moteur. Elle permet une obtention de 50% de soulagement chez plus de 60% des patients(73,80,82).

Douleurs de l’extrémité céphalique

• Les douleurs neuropathiques en territoire trigéminal (à différencier des névralgies trigéminales) peuvent résulter de lésions odontologiques, stomatologiques ou maxillo-faciales, post-traumatiques voire post-chirurgicales. Elles peuvent relever de la stimulation du ganglion de Gasser par voie percutanée ou par voie ouverte sous-temporale ; mais celle-ci ne peut être efficace que si les fibres rétro-gassériennes conservent leur intégrité fonctionnelle. Une chirurgie lésionnelle, par exemple la thermocoagulation percutanée, ne serait admissible que si la douleur était majoritairement allodynique et/ou paroxystique. Les douleurs à type d’anesthésie douloureuse et/ou de dysesthésies comme parfois rencontrées après chirurgie lésionnelle pour névralgie trigéminale, peuvent faire discuter une stimulation thalamique du noyau VPL ou une stimulation corticale.
• La névralgie du nerf occipital rebelle aux traitements médicamenteux et aux infiltrations peut relever de la chirurgie de stimulation sous-cutanée du nerf grand occipital. (Cf. Paragraphe dédié à la stimulation des nerfs périphériques).

VIII.Conclusion 

La neurochirurgie de la douleur s’adresse aux douleurs ayant résisté à leur traitement étiologique complètement conduit et devenues chroniques, lorsqu’elles sont intolérables et réfractaires aux traitements médicaux. Les indications doivent être posées après une analyse précise de la symptomatologie et une évaluation pluridisciplinaire de la pathologie. Le résultat dépend étroitement de l’adéquation entre physiopathologie des douleurs et type de chirurgie envisagé.

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