L’encyclopédie neurochirurgicaleLes dispositifs de stimulation du nerf vague (vagus nerve stimulation, VNS) sont utilisés dans le traitement de certaines épilepsies réfractaires, chez des patients non éligibles à une chirurgie radicale. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Le nerf vague gauche est exposé en préservant l’épinèvre, via une incision cervicale antérieure. On positionne autour du nerf une électrode qui comporte trois hélices de silicone. Le générateur est enfoui en sous-cutané dans la région pectorale. Les impédances doivent être vérifiées avant la fermeture cutanée. Les réglages sont réalisés par un neurologue formé à cette technique, en parallèle à l’adaptation des traitements médicamenteux.
Articles les plus récents
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Implantation d’un dispositif de stimulation du nerf vague : technique, indications, resultats, suivi des patients.
12 janvier 2015, par Bertrand Godet, François Caire -
Glioblastomes
12 janvier 2015, par Fabien ALMAIRAC, Philippe PaquisLes glioblastomes sont les tumeurs cérébrales primitives malignes de l’adulte les plus fréquentes et les plus agressives. Elles sont développées au dépend de la glie (tumeurs astrocytaires de grade IV de l’OMS), elles sont infiltrantes et hypervascularisées. L’âge médian des patients est de 64 ans, et la médiane de survie après traitement maximaliste est de 15 mois. Les facteurs de bon pronostic sont : l’âge<60 ans, l’absence de déficit neurologique et cognitif, un bon indice fonctionnel (Karnofsky Performans Score >70), une localisation frontale et la présence de la mutation de l’Isocitrate DeHydrogenase 1. La méthylation du promoteur de l’O6-Methyl-Guanine-DNA-Methyl-Transferase est un facteur prédictif de réponse à la chimiothérapie. L’IRM est indispensable pour la prise de décision. Le traitement chirurgical est à considérer en première intention. Une exérèse aussi complète que possible doit être réalisée en minimisant les risques neurologiques. Différentes aides techniques peuvent aider à l’identification des « limites » tumorales et/ou à l’identification de structures neurologiques fonctionnelles. Si la résection n’est pas envisageable, une biopsie sera pratiquée pour affirmer le diagnostic histologique et analyser les biomarqueurs. Le traitement après la chirurgie est la radio-chimiothérapie concomitante et adjuvante avec le témozolomide. A la récidive, qui survient en moyenne 7 mois après la chirurgie, il n’y a pas de protocole standard. Une nouvelle exérèse peut être proposée éventuellement associée à une chimiothérapie in situ (implants de carmustine), ainsi qu’une nouvelle irradiation et/ou une thérapie anti-angiogénique (bévacizumab) éventuellement associée à une 2ème ligne de chimiothérapie. Pour les sujets âgés (>70 ans), les protocoles thérapeutiques sont dépendants de l’état général, de la comorbidité, et du statut MGMT.
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Traitement chirurgical du tremblement
21 novembre 2014, par David Maltête, Romain Lefaucheur, Stéphane DerreyLe tremblement correspond à des oscillations rythmiques involontaires que décrit tout ou une partie du corps autour de sa position d’équilibre. Il peut être de repos, d’attitude, intentionnel ou d’action. De repos, il est caractéristique de la maladie de Parkinson, d’attitude du tremblement essentiel. Associé à une composante d’action et intentionnelle, le tremblement peut être alors secondaire à une sclérose en plaque ou une lésion ischémique ou traumatique des voies cérébello-thalamo-corticales. En cas d’échec des traitements médicamenteux, lorsque le tremblement devient invalidant, la stimulation du noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim) est une alternative raisonnable qui doit être proposée au patient. C’est dans le tremblement parkinsonien et le TE que les résultats sont les meilleurs avec une réduction extrêmement significative du tremblement notamment aux membres supérieurs, une amélioration de la qualité de vie et une faible morbidité. Cette dernière s’élève néanmoins en cas d’implantation bilatérale avec en particulier des risques de troubles de l’équilibre et de dysarthrie post-opératoire. Lorsque l’âge et les antécédents du patient contre-indiquent une stimulation profonde, le recours à une procédure radiochirurgicale, en règle unilatérale, apporte de bons résultats fonctionnels avec une morbidité faible. Dans les autres formes de tremblement (SEP, traumatisme, AVC), l’approche pharmacologique est souvent décevante alors que la stimulation du Vim (ou du complexe Vop/ZI) peut apporter une amélioration significative si le patient est rigoureusement sélectionné sur la base d’arguments essentiellement séméiologiques. Néanmoins, dans ces indications, l’analyse des résultats postopératoire reste délicate car la taille des cohortes, composées d’un groupe de patients souvent hétérogène, est en règle générale faible.
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Brain arteriovenous malformation
20 November 2014, by Atos Alves de Sousa, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Marcos DellarettiMcCormick in 1966 and Russell and Rubenstein described four types of vascular malformations, and this is now accepted as the current nomenclature. [62-64] Cerebrovascular malformations are classified according to their histopathologic features as: arteriovenous malformation (AVMs), venous angioma, cavernous malformation, and capillary telangiectasia. The focus of this chapter is on true AVMs. A possible fifth category is a direct fistula, or arteriovenous fistula (AVF). These conditions are regarded as acquired lesions involving single or multiple dilated arterioles that connect directly to a vein without a nidus. They are high-flow, high-pressure lesions that have a low incidence of hemorrhage (examples include vein of Galen aneurysmal malformation, dural AVF, and carotid cavernous fistula). [62-64]
AVMs are vascular anomalies that may occur in any region of the brain. They are composed of a nidus with feeding arteries, and draining veins that form an anomalous mass of blood vessels in the pia matter, with direct arteriovenous shunts and a poor or absent capillary bed, and consequently a high-flow shunt that predisposes to arterialization of veins, vascular recruitment, and gliosis of brain tissue adjacent to the lesion. [30, 48]
Originally it was thought that the nidus lacked a true capillary bed. However, Sato et al. [90] analyzing the relationships between perinidal vessels and the nidus in 22 resected specimens from patients with cerebral AVMs, observed that all nidus were accompanied by a perinidal dilated capillary network that was connected not only to the nidus, feeding arteries, and draining veins, via arterioles and venules, but also to normal capillaries, arterioles, and venules. There is the hypothesis that these capillaries may contribute to the intraoperative and postoperative bleeding, growth, and even recurrence of surgically treated cerebral AVMs, as these perinidal capillaries may fuse to become part of the nidus [90].
Nidal vessels are structurally ambiguous resembling both arteries and veins, with high risk of intracranial hemorrhage, which is the main and the most feared manifestation of AVMs, followed by epileptic seizures. AVM-high-flow shunts cause great dilation of the drainage veins that can result in a mass effect. At the same time, they can provoke a reduction of the perfusion pressure in the adjacent brain, that being known as “brain vascular steal”, which is an important mechanism in the pathogenesis of focal neurological deficits. [18, 54, 56, 58]
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Névralgies du Trijumeau : indications et techniques chirurgicales
4 novembre 2014, par Andreï BRINZEU, Emile SIMON, George GEORGOULIS, Marc SINDOU.Résumé : La neurochirurgie moderne permet dans presque tous les cas de guérir ou au moins de contrôler la douleur des névralgies trigéminales essentielles. Lorsque celles-ci deviennent pharmacorésistantes, l’on peut avoir recours à deux grands types de méthodes chirurgicales. Les premières correspondent à l’interruption des voies vectrices des phénomènes douloureux. Elles se font soit par voie percutanée : thermocoagulation, compression par ballonnet gonflable ou injection de glycérol, soit par radiochirurgie stéréotaxique. Le second type de méthode – qui est la première option parce que curative et conservatrice – est la décompression vasculaire microchirurgicale. Elle lève le conflit vasculo-nerveux sur la racine trigéminale, cause la plus fréquente de la névralgie essentielle.
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Vissage de l’odontoïde
16 avril 2014, par Ali Benali, Frédéric Dauger, Gilbert Dechambenoit -
Spondylolisthésis
16 avril 2014, par Ali Benali, Gilbert Dechambenoit, Jean-Jacques Moreau -
Scalp
16 avril 2014, par Gilbert Dechambenoit, Jean-Jacques Moreau -
Têtière à pointes (Mise en place)
16 avril 2014, par Gilbert Dechambenoit, Jean-Jacques Moreau -
Position Genu Pectoral
16 avril 2014, par Gilbert Dechambenoit, Jean-Jacques Moreau
