Encyclopædia Neurochirurgica
Myélopathies cervicales
5-1 Indications des abords antérieurs
Les meilleures indications de l’abord antérieur en cas de myélopathie ou de myéloradiculopathie, sont représentées par : (i) l’existence de signes cliniques prédominants aux membres supérieurs, par souffrance radiculaire (myélo-radiculopathie) ou syndrome central (diparésie brachiale) ; (ii) la prédominance des facteurs compressifs antérieurs (disques, ostéophytes) sur les facteurs postérieurs (lames, ligaments, massifs articulaires) ; (iii) l’existence d’une cyphose cervicale préopératoire.
5-1-1 Indications de la discectomie :
Une discectomie simple à un, deux ou trois étages peut être utilisée, si les lésions sont limitées à l’étage discal, responsables d’une sténose canalaire segmentaire, avec éléments compressifs à proximité de la ligne médiane. De même, l’abord antérieur peut être utilisé en complément d’une voie postérieure s’il persiste des facteurs compressifs antérieurs ou pour traiter une évolution cyphosante post-laminectomie. L’utilisation d’une greffe intersomatique complémentaire est plus affaire d’écoles que de qualité des résultats radio-cliniques à long terme (28). En règle générale, la greffe diminue l’importance des rachialgies pot-opératoires et la fréquence des cyphoses tardives, sans pouvoir les faire disparaître complètement. Une ostéosynthèse complémentaire n’est qu’exceptionnellement indiquée en cas d’instabilité préopératoire ; une discectomie isolée correctement réalisée ne déstabilise pas le rachis.
5-1-2 Indications de la somatotomie médiane
Dans les atteintes supérieures à trois étages et/ou en cas de sténose canalaire globale associée, une somatotomie peut se discuter en lieu et place de la laminectomie préférée par certains car dans 75% des cas les facteurs de compression sont antérieurs.
Une greffe complémentaire n’est pas nécessaire si la tranchée osseuse a respecté les uncus (91). Une reconstruction avec greffe et éventuellement ostéosynthèse est nécessaire lorsque l’instabilité est certaine (résection de l’une des colonnes latérales) ou lorsque cette instabilité est potentielle, notamment en cas de laminectomie associée. Il s’agit généralement de greffons autologues d’origine iliaque, parfois d’origine tibiale, d’allogreffes de banque, plus rarement de xénogreffes ou de substituts osseux. De rares cas d’instabilité avec constitution de cyphose ont été observés après somatotomie simple sans greffe. Il faut donc respecter une technique rigoureuse et ne pas hésiter à réaliser une greffe complémentaire au moindre doute sur la stabilité ultérieure.
5-2 Indications des abords postérieurs.
Ces abords sont préférés aux abords antérieurs quand : (i) sur le plan clinique, les patients présentent des signes cordonaux isolés ou nettement prédominants, avec prépondérance des signes cordonaux postérieurs sur les signes pyramidaux ; (ii) sur le plan anatomique, les patients sont porteurs de sténoses étendues constitutionnelles étendues (situation rare) et/ou des de lésions à prédominance postérieure : hypertrophie des lames, hypertrophie du ligament jaune, hypertrophie des massifs articulaires.
La laminectomie "standard" est l’intervention la plus simple à réaliser. La laminoplastie est préférée par les auteurs japonais et nord-américains. Elle est de réalisation plus longue, plus difficile et sa supériorité en terme de résultats par rapport à la laminectomie standard n’est pas démontrée (60). Une ostéosynthèse n’est associée qu’en cas d’instabilité pré-opératoire patente.
5-3 Indications des abords mixtes
Dans notre expérience, les indications des abords mixtes sont plus rares et sont limitées aux sténoses majeures avec lésions antérieures et postérieures équivalentes. Elles sont parfois indiquées en cas de résultat incomplet d’une décompression antérieure ou postérieure, ou en cas de récidive des signes cliniques après une phase d’amélioration (46). L’abord double peut déstabiliser le rachis cervical, le second temps opératoire doit donc être accompagné d’une ostéosynthèse complémentaire (46). Si un double abord est pratiqué de façon systématique, l’ostéosynthèse avec greffe intersomatique doit être réalisée par voie antérieure : c’est là qu’elle possède les meilleures qualités biomécaniques.