Encyclopædia Neurochirurgica
Myélopathies cervicales
*6- Résultats du traitement
Dans la littérature en langue anglaise, l’efficacité du traitement est appréciée par modification (exprimée en pourcentage) du score de la JOA (plus précis que la classification de Nurick) selon la formule suivante : (score post-opératoire – score pré-opératoire) / (17 – score pré-opératoire) x 100.
6-1 Les résultats du traitement médical
Le traitement médical rigoureusement suivi peut stabiliser pendant plusieurs années l’affection dans sa forme bénigne et peu évolutive (98). Le suivi clinique de patients porteurs de formes bénignes (score JOA moyen =14) de myélopathies par ″discopathies″ molles montre que 60% peuvent être stabilisés voire améliorés par un traitement médical comportant une immobilisation du rachis et une réduction des activités physiques. A l’inverse, près de 40% vont voir leur pathologie s’aggraver et devront être opérés. Les lésions responsables, peuvent régresser sur les IRM de contrôle dans près de 50% des cas (54). L’amélioration du score JOA peut atteindre 80% mais il s’agit de formes relativement bénignes au départ.
6-2 Les résultats du traitement chirurgical
L’amélioration clinique dépend plus de la qualité de la décompression que du choix de la voie d’abord quand celle-ci est adaptée à la nature des lésions et à leur topographie (96).
Il y a un peu plus de complications liées au geste chirurgical chez les patients de plus de 70 ans en raison des pathologies associées (36).
Selon la classification JOA, l’amélioration clinique est en moyenne de 55% (extrêmes de 20 à 80%) toutes techniques confondues. La qualité du résultat fonctionnel se détériore avec le temps et n’est plus que de 45% après 6 ans d’évolution. Cette aggravation est en relation avec la poursuite de l’évolution des lésions dégénératives et des déformations rachidiennes, ainsi que l’apparition de pathologies associées chez des patients relativement âgés : arthrose de hanche, sténose du canal lombaire par exemple.
Il est possible d’individualiser plusieurs facteurs pronostiques (43, 80, 97) :
l’âge n’apparaît pas déterminant (97), tout en tenant compte de l’état général, du degré de handicap et des pathologies associées : le même taux d’amélioration est observé avant et après 65 ans mais seuls les sujets les plus jeunes peuvent observer une guérison complète. L’objectif n’est d’ailleurs pas le même, les sujets jeunes veulent reprendre la totalité de leurs activités, les plus âgés garder simplement une autonomie suffisante. la durée des symptômes est l’un des facteurs pronostiques les plus importants : le résultat est meilleur si la durée d’évolution est courte, surtout chez les sujets de plus de 65 ans, ce qui pourrait correspondre à une symptomatologie due à une souffrance fonctionnelle de la moelle avant l’installation de lésions anatomiques irréversibles (45, 97). la sévérité du handicap préopératoire paraît paradoxalement un facteur moins important (97). le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien cervical et sa surface au niveau de sa portion la plus rétrécie apparaissent déterminants quel que soit l’âge (45). l’hypersignal centro-médullaire en T2 sur l’IRM pourrait avoir une influence pronostique (50), mais celle-ci est relativement controversée et rapportée de façon inconstante dans la littérature (45, 80, 97). l’instabilité préopératoire qui s’observe surtout chez les sujets les plus âgés ne paraît pas influencer le pronostic (43).