Encyclopædia Neurochirurgica
Traitement chirurgical du tremblement
L’imagerie stéréotaxique
L’intervention débute par la pose du cadre du cadre de stéréotaxie pour la chirurgie « frame-based » ou la pose de fiduciaires pour la chirurgie « frameless », sous anesthésie locale afin d’obtenir une imagerie référencée dans le volume stéréotaxique. Si certains utilisent une IRM stéréotaxique, d’autres préfèrent fusionner une IRM qui ne l’est pas avec une acquisition tomodensitométrique qu’il le sera alors nécessairement. Les séquences d’IRM utilisées pour ce repérage sont variables d’un centre à l’autre. A la séquence volumique T1 injectée (MPRage), certains ajouteront une séquence ventriculographique (séquence CISS, Fiesta, Drive selon le constructeur), d’autre une séquence spin-echo T2 et pour d’autre encore une tractographie (séquence DTI). Avant de débuter le planning chirurgical, il est primordial de s’assurer de la précision géométrique relative à la reconstruction du volume stéréotaxique ainsi que de la qualité du recalage des images des séquences IRM et éventuellement du scanner pour ceux qui l’utilisent.
La séquence ventriculographique permet un repérage optimal des fiduciaires intracérébraux CA et CP et la définition du plan sagittal médian. La séquence spin Echo T2 apporte des informations sur la localisation anatomique de la capsule interne et sur le ciblage de la zona incerta (ZI) caudale située légèrement en dessous du Vim qui on le verra peut avoir son importance. Le repérage de la capsule interne pourra aussi être précisée par la tractographie néanmoins plus classiquement utilisée lors d’une approche radiochirurgicale. Enfin, la séquence T1 est indispensable pour établir une trajectoire qui comme toute procédure stéréotaxique devra éviter les vaisseaux, les sillons et si possible les ventricules.
Les progrès de l’imagerie remnographique fournissent une anatomie de plus en plus précise des ganglions de base, et, l’avènement des IRM de très hauts champs permettra vraisemblablement dans l’avenir de repérer les noyaux intra-thalamiques. Néanmoins, pour le moment, ces outils ne peuvent être utilisés en routine en raison des distorsions d’image et du temps d’acquisition très long de ces images. Certaines séquences en IRM 3T (séquence optimisée en écho de gradient) permettent aujourd’hui de délimiter les groupes nucléaires du thalamus (noyaux médians, latéraux, antérieurs, postérieurs) mais l’identification des bordures de chacun des noyaux en particulier du Vim(10) n’est pas encore possible (figure 4). Ce type de séquence, prometteuse demanderont néanmoins une validation rigoureuse comme cela a été fait pour le noyau sous-thalamique(49) notamment en raison des distorsions d’images que nous avons évoquées ci-dessus.
- Figure 4
- Séquence IRM optimisée pour le thalamus en IRM 3T. (A) coupe axiale centrée sur le thalamus issue de l’atlas de Mai, (B) coupe axiale centrée sur le thalamus issue de l’atlas de Schaltenbrandt, (C) IRM 1.5T, séquence T2 dans le plan axial, montrant le thalamus sans délimitation des sous-structures thalamiques, (D), IRM 3T avec optimisation d’une séquence en écho de gradient. Sur cette séquence, on peut délimiter les groupes nucléaires médians, latéraux, antérieurs et postérieurs du thalamus sans pouvoir identifier chacun des noyaux comme le Vim par exemple.
Iconographie tirée de la revue AJNR (2011). B. Bender et al. « Optimized 3D Magnetization-Prepared Rapid Acquisition of Gradient Echo : Identification of Thalamus Substructures at 3T. AJNR (2011).