Gliomes diffus de bas grade

, par  Hugues DUFFAU , popularité : 35%
[English] [français]

* 2. Eléments d’imagerie

** Imagerie morphologique

Même si le scanner crânien peut montrer une image assez évocatrice (hypodensité spontanée typiquement non rehaussée après injection d’iode, parfois associée à des calcifications), l’IRM cérébrale est actuellement l’examen de référence dans les GDBG. Ces tumeurs apparaissent le plus souvent comme des lésions mal limitées, généralement homogènes, en hypo-signal T1 et hyper-signal en pondérations T2/FLAIR. Par contre, même si classiquement les GDBG ne présentent pas de prise de contraste, près de 30% des ces tumeurs peuvent en fait être rehaussés après injection de gadolinium (de façon peu intense et/ou punctiforme). En effet, certains rehaussements mal délimités peuvent rester stables dans le temps. Toutefois, l’apparition d’une prise de contraste, a fortiori si nodulaire, signe souvent une transformation maligne (52).
Le volume des GDBG est généralement déjà important lors du diagnostic, évalué en moyenne aux alentours de 48 cc (8). Ces tumeurs sont fréquemment localisées en aires fonctionnelles, notamment frontale (en particulier au niveau de l’aire motrice supplémentaire, à savoir juste en avant de la région rolandique) et insulaire – contrairement aux glioblastomes, plus volontiers postérieurs (spécialement au niveau du carrefour) (28).
Le tracé de la courbe de croissance de la tumeur en comparant son diamètre moyen (calculé à partir de son volume selon la formule d= sur deux IRM espacées d’au moins 3 mois) représente une aide substantielle lors du diagnostic initial, notamment en détectant les gliomes à croissance rapide qui se comportent alors comme une véritable tumeur maligne. Effectivement, une corrélation statistique directe a été mise en évidence entre la cinétique évolutive et la médiane de survie au sein du sous-groupe des GDBG, avec une médiane de survie de 253, 210, 91 et 75 mois pour une pente de croissance de moins de 4mm/an, de 4 à 8mm/an, de 8 à 12mm/an et de plus de 12 mm/an, respectivement (56). A souligner que, si au moment de la première IRM, sont retrouvés 2 critères péjoratifs selon la "classification de UCSF" (basée sur la localisation tumorale en zone fonctionnelle, l’index de Karnofsky ≤ 80, l’âge > 50 ans, le diamètre maximal > 4cm ) (10), le deuxième examen IRM sera proposé plus précocement à 6 semaines du premier. Ce même calcul de pentes de croissance sera utile tout au long de la surveillance et pour objectiver l’éventuelle réponse aux thérapies (48,55).
De plus, les IRMs successives montrent que les cellules gliales migrent le long des voies axonales, l’infiltration tumorale suivant préférentiellement les faisceaux de substance blanche intrahémisphériques (notamment faisceaux unciné, arqué et fronto-occipital inférieur pour les gliomes paralimbiques) et/ou interhémisphériques selon leur localisation initiale, mais aussi les voies de projection comme le faisceau pyramidal (47).
Toutefois, l’IRM structurelle conventionnelle n’est pas à même de montrer les limites de l’infiltration tumorale. En effet, il a été démontré à l’aide de biopsies étagées que les GDBG envahissaient le parenchyme bien au-delà des anomalies de signal FLAIR, avec des cellules tumorales pouvant être retrouvées jusqu’à 2 cm autour de ces anomalies (54). De fait, l’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie métabolique pourrait permettre d’affiner le diagnostic.